体がだるい・重いと感じますか？

まったく感じない
あまり感じない
どちらとも言えない
やや感じる
とても感じる

食欲はありますか？

食欲は適切で、ちょうどよく食べられている
やや食べすぎていると感じる
あまり食欲がなく、食事量が少ない
明らかに食べすぎていると感じる
ほとんど食べられず、食欲がまったくない

最近ぐっすり眠れていますか？

とてもよく眠れており、すっきり目覚めた
大体眠れており、日中も問題なく過ごせる
時々眠れない日があり、やや眠気が残る
よく眠れず、寝不足を感じている
寝すぎてしまい、起きてもだるさが残る・まったく眠れない

感情の起伏が激しいと感じますか？

感情は安定していて穏やかに過ごせている
多少の波はあるが気にならない程度
時々イライラや落ち込みを感じることがある
感情の波があり、自分でもコントロールしにくい
感情が大きく乱れ、日常生活にも影響が出ている

孤独や寂しさを感じることが多いですか？

安心できる人間関係があり孤独は感じていない
少し寂しさを感じる時もあるが気にならない
時々孤独や寂しさを感じることがある
寂しさを感じる時間が多く、気分が落ち込みやすい
ほとんど常に孤独を感じていてつらい

気分が晴れない・イライラすることが多いですか？

気分は良好で穏やかに過ごせている
軽いストレスはあるが気にならない
たまに気分が落ち込んだりイライラすることがある
気分の重さやイライラを感じる日が多い
ほとんど毎日ネガティブな感情に支配されている

集中力が続かないと感じますか？

集中力は十分あり、作業に没頭できる
少し注意がそれる時もあるが問題ない
ときどき集中が途切れて効率が下がる
集中できない時間が多く、作業が進まないことがある
ほとんど集中できず、頭が働かない感じが続いている

やるべきことに手がつけられませんか？

やるべきことはスムーズにこなせている
少し後回しにすることもあるが支障はない
取りかかるのに少し時間がかかることがある
やるべきことが多く、手がつけられないことがある
何も手につかず、先延ばしが続いてしまっている

頭が働かない・ぼーっとする感じがありますか？

頭はすっきりしており、よく働いていると感じる
多少のぼーっと感はあるが支障はない
ときどきぼーっとして思考が鈍くなることがある
頭が回らず、考えるのがしんどく感じる時が多い
常に思考が鈍く、判断力が落ちていると感じる